申請備案單位名稱

聯系人及手機

合作方單位名稱

聯系人及手機

合作協議起止時間

年  月  日—  年  月  日

合作項目名稱

項目總投資（萬元）

其中：產學研合作經費（萬元）

合作類型

¨技術轉讓  ¨ 技術開發  ¨技術咨詢  ¨ 技術服務

¨共建研發機構  ¨ 其他（選擇此項必須標明合作內容）

該項目技術所處階段

¨中間試驗

¨工業性試驗

¨工程化開發及示范應用

¨其他

是否在“安徽省技術合同認定登記系統” 完成合同認定登記

¨是

¨否

項目組主要成員

姓名

所在單位

職務職稱

項目分工

1

2

3

項目主要內容及完成指標

（300字左右）

主要內容：必須包含成果來源（高校院所或合作開發等）；主要完成指標：包括但不限于技術指標、經濟指標、知識產權指標、研究開發報告、咨詢服務報告、產品檢測報告、用戶使用報告、申請各類獎項等 。

申報企業意見

縣（區）科技局意見

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年  月  日

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年  月  日